ALD et mutuelle : ce que le 100 % ne couvre pas, et comment éviter les doublons

Être en affection de longue durée (ALD) ne veut pas dire que tout est remboursé. L’Assurance maladie prend en charge à 100 % les soins liés à votre ALD, mais sur la base de ses propres tarifs, et seulement pour ces soins-là. Dépassements d’honoraires, forfait hospitalier, chambre particulière, franchises, soins sans rapport avec l’ALD et, depuis le 1er octobre 2026, médicaments remboursés à 15 % : ces dépenses restent pour vous ou pour votre mutuelle. D’où l’intérêt d’une mutuelle adaptée, qui couvre ces postes au lieu de payer en double ce que la Sécurité sociale rembourse déjà.

Montants en vigueur en novembre 2026. Les sources officielles figurent en fin d’article.

Vous êtes en ALD et vous avez gardé la mutuelle choisie avant votre diagnostic, ou vous cumulez deux contrats ? Voici ce qui reste vraiment à votre charge, les doublons à repérer, les garanties qui comptent et le rôle d’un courtier, avec un exemple chiffré.

ALD : ce que l’Assurance maladie prend en charge à 100 %

Une affection de longue durée est une maladie qui nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Le dispositif concerne environ 15 millions d’assurés, dont les soins représentent les deux tiers des dépenses de santé remboursables. La prise en charge à 100 % a coûté 19,7 milliards d’euros à l’Assurance maladie en 2025, selon la DREES.

Trois types d’ALD ouvrent droit au 100 %

• L’ALD « liste » (ALD 30) : des affections fixées par décret, parmi lesquelles le diabète, les cancers, l’insuffisance cardiaque grave, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson ou la maladie d’Alzheimer.
• L’ALD « hors liste » (ALD 31) : une maladie grave qui n’est pas sur la liste, mais dont l’évolution dépasse six mois et dont le traitement est particulièrement coûteux.
• La polypathologie (ALD 32) : plusieurs affections qui, ensemble, entraînent un état invalidant et des soins continus pendant plus de six mois.

Il existe aussi des ALD dites « non exonérantes ». Elles n’ouvrent pas droit au 100 %, mais permettent d’être indemnisé au-delà de six mois d’arrêt de travail. Leurs règles viennent de changer : nous y revenons plus bas.

Comment s’ouvre le droit au 100 %

Votre médecin traitant établit un protocole de soins, que le médecin-conseil de l’Assurance maladie doit valider. Vous le signez, puis le présentez aux médecins qui vous suivent. L’exonération est accordée pour une durée qui dépend de la maladie, et elle se renouvelle tant que votre état de santé le justifie.

Ce que couvre réellement le « 100 % »

• Seulement les soins liés à votre ALD. Votre médecin les inscrit en partie haute de l’ordonnance, dite « bizone ». Les soins sans rapport, en partie basse, sont remboursés aux taux habituels.
• Sur la base des tarifs de la Sécurité sociale, pas sur ce que vous payez réellement. Un spécialiste qui pratique des dépassements d’honoraires vous facture plus que cette base.
• Avec le tiers payant : vous n’avancez pas la part prise en charge.
• Les transports liés à votre ALD sont remboursés sur prescription médicale, sous conditions.

En clair, le 100 % supprime le ticket modérateur sur vos soins liés à l’ALD, mais pas tout votre reste à charge.

Ce qui reste à votre charge en ALD : les montants en 2026

Voici les dépenses que le 100 % ne couvre pas, avec les montants en vigueur en novembre 2026. La dernière colonne indique ce qu’une mutuelle dite « responsable » peut, doit ou ne doit pas rembourser : ce label, qui ouvre droit à des avantages fiscaux, encadre le contenu des contrats.

Le plafond de 70 € par an s’applique séparément aux participations forfaitaires et à l’ensemble des franchises : jusqu’à 140 € par an au total. L’ALD n’en exonère pas. En sont dispensés les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) et les femmes enceintes, du 6e mois de grossesse au 12e jour après l’accouchement.

Un dispositif qui se resserre

• Depuis le 1er octobre 2026, les médicaments à service médical rendu faible ne sont plus pris en charge à 100 % en ALD, même s’ils figurent dans votre protocole de soins (décret n° 2026-285 du 16 avril 2026). Selon la presse médicale, 171 médicaments sont concernés.
• Le même jour, les plafonds annuels des franchises et des participations forfaitaires sont passés de 50 € à 70 € chacun (décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026). Ils seront indexés sur l’inflation à partir de 2028.
• Au 1er janvier 2027, quatre décrets du 21 août 2026 permettent de baisser la part de l’Assurance maladie sur les soins dentaires, les dispositifs médicaux, les transports et certains médicaments. Les taux définitifs restent à fixer par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Le remboursement des médicaments à service médical rendu faible pourrait ainsi passer de 15 % à une fourchette de 3 à 7 %.
• Le budget 2027 de la Sécurité sociale, rejeté en première lecture par l’Assemblée nationale le 23 octobre 2026 et examiné au Sénat en novembre, prévoit d’autres transferts de dépenses vers les complémentaires santé.

Pour un patient en ALD, l’enjeu n’est donc pas d’avoir « une mutuelle », mais d’avoir des garanties là où se trouve son reste à charge.

Exemple chiffré : une consultation chez un spécialiste qui pratique des dépassements

Reprenons l’exemple de notre guide sur l’OPTAM : une consultation à 60 € chez un spécialiste de secteur 2 qui n’adhère pas à l’OPTAM, le dispositif qui modère les dépassements d’honoraires. Cette fois, elle est liée à votre ALD. La base de remboursement d’un spécialiste non adhérent est de 23 €, contre 31,50 € chez un adhérent. L’Assurance maladie vous rembourse 21 € : 100 % de la base, moins la participation forfaitaire de 2 €. Le reste se partage entre votre mutuelle et vous, selon votre niveau de garantie.

Trois enseignements. D’abord, une garantie à 100 % de la base ne vous rapporte rien sur ce type de soins : elle rembourse le ticket modérateur, que l’ALD a déjà supprimé. C’est le premier doublon à repérer.

Ensuite, ces restes à charge sont exactement ceux d’un patient qui n’est pas en ALD. Le 100 % prend en charge le ticket modérateur, que votre mutuelle aurait remboursé de toute façon : sur une consultation avec dépassement, l’ALD allège la facture de votre mutuelle, pas la vôtre. Ce qui compte pour vous, c’est votre garantie sur les dépassements.

Enfin, chez un médecin non adhérent à l’OPTAM, le contrat responsable plafonne le remboursement des dépassements à 100 % de la base, et à 20 % de la base de moins que chez un médecin adhérent. Un contrat affiché « 200 % » ne rembourse donc que 180 % chez ce médecin, et dès 220 %, le remboursement reste bloqué à 200 % : au-delà, vous payez une garantie qui ne vous rembourse rien de plus chez lui.

Chez un spécialiste adhérent à l’OPTAM, la même consultation est remboursée sur une base de 31,50 € : avec une garantie à 200 %, tout le dépassement est couvert, et il ne vous reste que la participation forfaitaire de 2 €. L’annuaire santé d’ameli.fr indique si un médecin adhère à l’OPTAM.

Les doublons qui vous font payer pour rien

Un doublon, c’est une garantie que vous payez alors qu’elle ne peut rien vous rembourser : l’Assurance maladie, un autre contrat ou la réglementation l’en empêchent. En ALD, quatre situations reviennent souvent.

Un contrat calibré pour les soins courants

Sur une consultation, un acte ou une analyse liés à votre ALD, l’Assurance maladie paie déjà 100 % de la base de remboursement. Une garantie à « 100 % » de la base n’a donc plus rien à vous verser sur ces soins. Le contrat n’est pas inutile pour autant : il couvre vos soins sans lien avec l’ALD et le forfait hospitalier. Mais une partie de votre cotisation finance des garanties qui ne jouent plus. Mieux vaut la réorienter vers les dépassements d’honoraires, l’hospitalisation ou la pharmacie à 15 %.

Deux mutuelles pour les mêmes soins

Cumuler deux complémentaires santé est légal, mais vous ne serez jamais remboursé au-delà de vos frais réels : c’est le principe indemnitaire, posé par l’article 9 de la loi Évin du 31 décembre 1989. Le second contrat ne paie que ce que le premier a laissé à votre charge. Si les deux couvrent les mêmes postes au même niveau, vous payez deux cotisations pour un seul remboursement.

La situation est fréquente après une embauche dans une entreprise qui impose son contrat collectif, ou quand vous êtes déjà couvert par la mutuelle de votre conjoint. La loi prévoit des portes de sortie :

• Vous pouvez être dispensé d’adhérer au contrat de votre entreprise, notamment si vous êtes déjà couvert comme ayant droit par le contrat collectif obligatoire de votre conjoint, si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire, ou, si vous aviez une mutuelle individuelle à votre embauche, jusqu’à l’échéance de ce contrat.
• Vous pouvez résilier votre contrat individuel à tout moment après un an d’engagement.

Avant de choisir lequel garder, comparez les garanties : en ALD, le contrat d’entreprise n’est pas toujours le mieux placé sur les dépassements ou la chambre particulière. Notre page mutuelle d’entreprise détaille ce que couvre un contrat collectif.

Une surcomplémentaire qui renforce les mauvais postes

Une surcomplémentaire vient compléter un premier contrat, souvent la mutuelle d’entreprise. Elle est utile si elle porte sur vos vrais postes de dépense. Elle devient un doublon si elle double des garanties déjà bien couvertes, ou des soins que l’ALD rembourse déjà à 100 %.

Des options que vous n’utilisez pas

Forfaits d’optique très élevés, options bien-être, renforts dentaires : ces garanties ont un prix. Si vos dépenses se concentrent sur les spécialistes et l’hôpital, elles pèsent sur votre cotisation sans répondre à vos besoins.

Bien choisir sa mutuelle quand on est en ALD

Une mutuelle adaptée à une ALD n’est pas forcément la plus chère. C’est celle qui place votre budget là où se trouve votre reste à charge, sans vous faire payer ce que la Sécurité sociale rembourse déjà.

Les garanties à regarder en priorité

• Les dépassements d’honoraires des spécialistes, des chirurgiens et des anesthésistes, en distinguant les médecins adhérents à l’OPTAM et les autres. C’est souvent le premier poste de reste à charge en ALD, en ville comme en clinique.
• L’hospitalisation : chambre particulière (montant par nuit et nombre de jours couverts), frais d’accompagnant. Le forfait hospitalier, lui, est déjà remboursé sans limite de durée par tout contrat responsable.
• La pharmacie à 15 % : c’est le nouveau reste à charge des patients en ALD depuis le 1er octobre 2026, et les contrats ne sont pas obligés de le couvrir. Pour un traitement au long cours, la différence se paie chaque mois.
• Vos soins sans lien avec l’ALD, remboursés aux taux habituels : votre contrat doit en couvrir le ticket modérateur.
• L’optique, le dentaire et l’audition : sans reste à charge dans le panier 100 % Santé, selon votre contrat au-delà.
• Les dépenses non remboursées liées à votre maladie, comme l’activité physique adaptée : certains contrats prévoient un forfait annuel.

Ce que la loi vous garantit

• Ni questionnaire de santé ni surprime liée à votre maladie avec un contrat solidaire : l’organisme ne recueille pas d’informations médicales, et vos cotisations ne dépendent pas de votre état de santé.
• Pas de résiliation à cause de votre maladie : votre mutuelle ne peut pas mettre fin à votre contrat parce que votre état de santé s’aggrave (loi Évin).
• Le droit de changer de mutuelle à tout moment après un an d’engagement, sans frais.
• Pas de délai de carence sur les garanties minimales d’un contrat responsable, comme le ticket modérateur ou le forfait hospitalier. Les renforts, eux, peuvent en prévoir un : vérifiez-le avant de changer de contrat, surtout si une hospitalisation est programmée.

Les dispositifs à connaître selon votre situation

• La complémentaire santé solidaire (CSS), si vos revenus sont modestes : elle couvre votre reste à charge dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, sans dépassements d’honoraires, ni franchises, ni participations forfaitaires. Pour une personne seule en métropole, elle est gratuite jusqu’à 10 421 € de revenus annuels, puis accessible jusqu’à 14 069 € moyennant une participation mensuelle qui dépend de l’âge.
• La portabilité, si vous quittez votre entreprise et percevez l’allocation chômage : vous gardez sa mutuelle jusqu’à 12 mois.
• La loi Évin, si vous partez à la retraite ou percevez une pension d’invalidité : vous pouvez conserver le contrat collectif à titre individuel, en le demandant dans les six mois. Vous payez le tarif des actifs la première année, puis au plus 25 % de plus la deuxième et 50 % de plus la troisième. Notre guide de la mutuelle senior compare les options à la retraite.

Cinq questions à poser à votre tableau de garanties

• Quel taux pour les honoraires des spécialistes, chez un médecin OPTAM et chez un non-adhérent ?
• La chambre particulière est-elle couverte, à quel montant par nuit et pendant combien de jours ?
• Les médicaments remboursés à 15 % sont-ils pris en charge ?
• Avez-vous deux contrats qui remboursent les mêmes soins ?
• Quelles options avez-vous payées cette année sans vous en servir ?

Pour aller plus loin, lisez notre guide pour choisir sa mutuelle santé, ou découvrez notre service de complémentaire santé à Lyon.

ALD : pensez aussi à votre prévoyance et à votre assurance de prêt

La mutuelle rembourse des soins. Elle ne remplace ni vos revenus pendant un arrêt de travail, ni la garantie de votre crédit immobilier. Ce sont deux autres contrats, et une ALD change la donne pour chacun.

Arrêt de travail : des indemnités plus courtes pour certaines ALD

Si vous êtes salarié, l’Assurance maladie peut vous verser des indemnités journalières pendant trois ans au plus pour une ALD exonérante. Pour une ALD non exonérante, cette durée est ramenée à un an depuis le 15 octobre 2026 (décret n° 2026-866 du 16 septembre 2026). Hors ALD, le plafond reste de 360 indemnités journalières sur trois ans.

Ces indemnités ne remplacent qu’une partie de votre salaire, et le complément de votre employeur est limité dans le temps. Si vous êtes professionnel libéral, les indemnités du régime de base sont limitées à 87 jours pour un même arrêt. Un contrat de prévoyance prend le relais : indemnités complémentaires, rente d’invalidité, capital décès. Mieux vaut vérifier vos garanties tôt : contrairement à une mutuelle solidaire, un contrat de prévoyance individuel peut tenir compte de votre état de santé, avec une exclusion ou une surprime. Notre guide complet de la prévoyance détaille les garanties selon votre statut.

Emprunter quand on est en ALD

• Pas de questionnaire de santé pour un crédit immobilier si la part assurée ne dépasse pas 200 000 € par emprunteur et que le prêt se termine avant vos 60 ans. C’est la règle depuis le 1er juin 2022 (loi Lemoine).
• Le droit à l’oubli : pour un cancer ou une hépatite C, vous n’avez plus à déclarer la maladie 5 ans après la fin du protocole thérapeutique, sans rechute, si le contrat d’assurance prend fin avant vos 71 ans.
• La convention AERAS encadre l’examen des dossiers présentant un risque aggravé de santé. Sa grille de référence permet, pour certaines pathologies, d’être assuré sans surprime ni exclusion, ou avec une surprime plafonnée.
• Vous pouvez changer d’assurance de prêt à tout moment, sans frais, à garanties équivalentes.

Un courtier connaît les assureurs qui acceptent les risques aggravés de santé et peut présenter votre dossier au bon interlocuteur. Voir notre page assurance emprunteur et notre guide 2026 de l’assurance emprunteur.

Pourquoi se faire accompagner par un courtier quand on est en ALD

Choisir une mutuelle en ALD, c’est lire un tableau de garanties à la lumière de votre parcours de soins, poste par poste. C’est précisément notre métier de courtier en assurance à Lyon.

• Un audit de vos contrats : mutuelle individuelle, contrat d’entreprise, surcomplémentaire. Nous repérons les doublons et les trous de garantie à partir de vos dépenses réelles.
• Une comparaison large : nous comparons les offres de plus de 100 compagnies partenaires pour trouver le contrat qui couvre vos postes de dépense, au juste prix.
• Les démarches à votre place : résiliation de l’ancien contrat, vérification des délais de carence, continuité de votre couverture.
• Une vision d’ensemble : santé, prévoyance, assurance de prêt. Avec une maladie chronique, tout se tient.
• Un suivi chaque année : les règles changent, comme le 1er octobre 2026 et le 1er janvier 2027, et votre traitement évolue. Nous revoyons vos garanties chaque année.
• Aucun honoraire de conseil : nous sommes rémunérés par une commission de l’assureur, comprise dans la cotisation.

Nous vous recevons chez vous, sur votre lieu de travail ou en visio, à Lyon, en Auvergne-Rhône-Alpes et partout en France. Pour comparer les deux façons de s’assurer, lisez courtier ou souscription en direct.

Questions fréquentes

Tout est-il remboursé à 100 % quand on est en ALD ?

Non. Seuls les soins liés à votre ALD sont pris en charge à 100 %, sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier, les franchises, la participation forfaitaire, la chambre particulière, les soins sans lien avec l’ALD et, depuis le 1er octobre 2026, les médicaments remboursés à 15 % restent à votre charge ou à celle de votre mutuelle.

Une mutuelle peut-elle refuser une personne en ALD ou augmenter sa cotisation à cause de sa maladie ?

Pas avec un contrat solidaire : l’organisme ne vous pose pas de questions sur votre santé et ne fixe pas votre cotisation en fonction de votre état de santé. Il ne peut pas non plus résilier votre contrat parce que votre maladie s’aggrave.

Faut-il garder une mutuelle quand on est en ALD ?

Oui. Le 100 % ne couvre ni les dépassements d’honoraires, ni le forfait hospitalier de 23 € par jour, ni vos soins sans rapport avec l’ALD. L’enjeu est d’adapter vos garanties, pas de vous en passer.

La mutuelle rembourse-t-elle les franchises médicales et la participation forfaitaire ?

Non : un contrat responsable n’a pas le droit de les rembourser. Depuis le 1er octobre 2026, elles sont plafonnées à 70 € par an chacune, soit 140 € au plus.

Peut-on avoir deux mutuelles ?

Oui, mais vous ne serez jamais remboursé au-delà de vos frais réels. Si vos deux contrats couvrent les mêmes soins, vous payez deux cotisations pour un seul remboursement. Selon votre situation, vous pouvez demander une dispense d’adhésion au contrat d’entreprise, ou résilier votre contrat individuel après un an.

Peut-on emprunter quand on est en ALD ?

Oui. Aucun questionnaire de santé n’est demandé si la part assurée ne dépasse pas 200 000 € par emprunteur et que le prêt se termine avant vos 60 ans. Au-delà, votre dossier est examiné dans le cadre de la convention AERAS, et un courtier peut le présenter aux assureurs qui acceptent les risques aggravés de santé.

Sources

• Service-public : prise en charge d’une ALD par l’Assurance maladie
• Service-public : forfait hospitalier et forfait patient urgences au 1er mars 2026
• Service-public : plafonds des franchises et participations forfaitaires au 1er octobre 2026
• Service-public : couverture maladie complémentaire
• Service-public : dispenses d’adhésion à la mutuelle d’entreprise
• Service-public : portabilité et maintien de la mutuelle d’entreprise
• Service-public : complémentaire santé solidaire
• Service-public : convention AERAS et droit à l’oubli
• Tessoria : ALD, ce qui change au 1er octobre 2026
• Caducée : déremboursements en 2027
• Caducée : arrêts longs et ALD non exonérantes
• Le Quotidien du Médecin : le coût de l’ALD en 2025, d’après la DREES
• France Assos Santé : les contrats responsables